TJDF APC - 997994-20160110666146APC
APELAÇÃO CÍVEL. PROCESSUAL CIVIL. CIVIL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AMIL. ADENOCARCINOMA COLÔNICO (neoplasia maligna de colon). PET SCAN. NEGATIVA DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS ANS. MAZELA ACOBERTADA PELO CONTRATO. INDICAÇÃO DE MÉDICO ASSISTENTE. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. RESTRIÇÃO QUE PODE ABARCAR A DOENÇA, E NÃO O MODO DE TRATAMENTO. MEDIDA QUE INFRINGE A DIGNIDADE HUMANA E A BOA-FÉ. ROL BÁSICO DE PROCEDIMENTOS DA ANS. RN/ANS378/2015. LISTAGEM DE REFERÊNCIA BÁSICA PARA COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA DA ATENÇÃO A SAÚDE NOS PLANOS PRIVADOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. DANO MORAL. NEGATIVA DE COBERTURA CONTRATUAL. ABUSO DE DIREITO. CONFIGURADO. DANO IN RE IPSA. COMPENSAÇÃO MORAL DEVIDA. QUANTUM. OBEDIÊNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE. FUNÇÃO PREVENTIVO-PEDAGÓGICA-REPARADORA-PUNITIVA. MANUTENÇÃO DO QUANTUM FIXADO NA ORIGEM. HONORÁRIOS RECURSAIS. FIXAÇÃO. RECURSO CONHECIDO. NEGADO PROVIMENTO. SENTENÇA MANTIDA. 1. Segundo o Enunciado Administrativo n. 3 do STJ, aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016), como é o caso dos autos, devem ser exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2. Incidentes as regras consumeristas sobre os contratos de plano de saúde, consoante Enunciado nº 469 da Súmula do c. STJ. 3.O custeio de tratamento pelo plano de saúde pressupõe a existência de previsão de cobertura da patologia, e não da terapia recomendada para tratá-la. Isso se deve ao fato de que a escolha da melhor terapia pressupõe não apenas o conhecimento técnico a respeito da viabilidade e da eficiência do tratamento, mas, também, das condições específicas e particulares do paciente que somente o médico e a equipe médica que o acompanham têm condições de escolher, prescrevendo, assim, a melhor orientação terapêutica ao caso. 3.1.Não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde. (...) O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor. (AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/02/2016, DJe 26/02/2016) 3.2. Mesmo reconhecendo que os planos de saúde podem estabelecer quais doenças estão excluídas da cobertura securitária, não lhes é dado a escolha do tratamento, cuja definição cabe, exclusivamente, ao médico ou equipe profissional que assiste ao paciente. 4.Com arrimo na jurisprudência solidificada deste e. TJDFT, possível concluir que o rol de procedimentos editado pela ANS é meramente exemplificativo, ou seja, não exaustivo, consagrando o entendimento de que se trata aquela listagem de referência básica para estabelecimento de uma cobertura mínima obrigatória, não obstando inovações, desde que devidamente fundamentadas, pelo médico assistente responsável pelo tratamento. 4.1.Encontrando-se a própria mazela objeto do tratamento acobertada pelo plano, cumpre ao médico assistente formular o tratamento mais adequado ao paciente, sempre de maneira fundamentada, porquanto razoável tal exigência, não sendo lícito ao plano de saúde o veto desarrazoado (sem franquear qualquer contestação de ordem técnica acerca do caso clínico/tratamento) ao tratamento proposto pelo profissional responsável, mormente fundamentando a negativa na ausência de previsão do procedimento no rol exemplificativo da ANS. 5. Indelével, na espécie, que a negativa de determinado procedimento para tratamento de mazela acobertada pela apólice, de maneira injustificada, viola a dignidade humana e a boa-fé, o que atrai o caráter abusivo da conduta perpetrada. 6.O mero inadimplemento contratual não tem o condão de ensejar, por si só, o dever de compensação moral. No entanto, a circunstância narrada nos autos, consubstanciada na quebra da legítima expectativa da consumidora segurada, a qual teve obstado indevidamente o acesso à assistência por sinistro coberto pela apólice contratada, ultrapassa a esfera do mero dissabor, sendo capaz de efetivamente macular direitos da personalidade. 7.Aconduta da seguradora acarretou à autora constrangimento, dor, sofrimento, medo, sentimento de impotência e indignação suficientemente capazes de consubstanciar dano moral, ferindo os deveres anexos de conduta na relação contratual, notadamente quanto à boa-fé (art. 422 do Código Civil). 8.Na hipótese, vislumbra-se adequada a verba compensatória dos danos morais fixada na origem em R$ 10.000,00 (dez mil reais), montante que se demonstra suficiente a atender a contento às peculiaridades do caso concreto, levando em conta a efetiva extensão do dano (art. 944 do CC/2002) e observando os parâmetros do instituto, a saber, o grau de culpa do agente (gravidade da conduta), a reprovabilidade da conduta, repercussão na esfera íntima do ofendido e no meio social, o caráter educativo, o potencial econômico e características pessoais das partes, e a natureza do direito violado, não sendo excessiva a ponto de beirar o enriquecimento ilícito, nem ínfima, que não coíba novas práticas, sendo, ainda, justa para compensar a parte autora pelos constrangimentos, transtornos e desgastes sofridos. 9.O tribunal, ao julgar o recurso, majorará os honorários fixados anteriormente levando em conta o trabalho adicional realizado em grau recursal, observando, conforme o caso, o disposto nos §§ 2º a 6º, sendo-lhe vedado, no cômputo geral da fixação de honorários devidos ao advogado do vencedor, ultrapassar os respectivos limites estabelecidos nos §§ 2º (20%) e 3º para a fase de conhecimento (§ 11, do art. 85, do CPC/2015). Nesse prisma, os honorários foram majorados para 15% do valor atualizado da condenação. 10. Recurso conhecido e desprovido. Sentença mantida. Honorários recursais fixados.
Ementa
APELAÇÃO CÍVEL. PROCESSUAL CIVIL. CIVIL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AMIL. ADENOCARCINOMA COLÔNICO (neoplasia maligna de colon). PET SCAN. NEGATIVA DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS ANS. MAZELA ACOBERTADA PELO CONTRATO. INDICAÇÃO DE MÉDICO ASSISTENTE. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. RESTRIÇÃO QUE PODE ABARCAR A DOENÇA, E NÃO O MODO DE TRATAMENTO. MEDIDA QUE INFRINGE A DIGNIDADE HUMANA E A BOA-FÉ. ROL BÁSICO DE PROCEDIMENTOS DA ANS. RN/ANS378/2015. LISTAGEM DE REFERÊNCIA BÁSICA PARA COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA DA ATENÇÃO A SAÚDE NOS PLANOS PRIVADOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. DANO MORAL. NEGATIVA DE COBERTURA CONTRATUAL. ABUSO DE DIREITO. CONFIGURADO. DANO IN RE IPSA. COMPENSAÇÃO MORAL DEVIDA. QUANTUM. OBEDIÊNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE. FUNÇÃO PREVENTIVO-PEDAGÓGICA-REPARADORA-PUNITIVA. MANUTENÇÃO DO QUANTUM FIXADO NA ORIGEM. HONORÁRIOS RECURSAIS. FIXAÇÃO. RECURSO CONHECIDO. NEGADO PROVIMENTO. SENTENÇA MANTIDA. 1. Segundo o Enunciado Administrativo n. 3 do STJ, aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016), como é o caso dos autos, devem ser exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2. Incidentes as regras consumeristas sobre os contratos de plano de saúde, consoante Enunciado nº 469 da Súmula do c. STJ. 3.O custeio de tratamento pelo plano de saúde pressupõe a existência de previsão de cobertura da patologia, e não da terapia recomendada para tratá-la. Isso se deve ao fato de que a escolha da melhor terapia pressupõe não apenas o conhecimento técnico a respeito da viabilidade e da eficiência do tratamento, mas, também, das condições específicas e particulares do paciente que somente o médico e a equipe médica que o acompanham têm condições de escolher, prescrevendo, assim, a melhor orientação terapêutica ao caso. 3.1.Não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde. (...) O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor. (AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/02/2016, DJe 26/02/2016) 3.2. Mesmo reconhecendo que os planos de saúde podem estabelecer quais doenças estão excluídas da cobertura securitária, não lhes é dado a escolha do tratamento, cuja definição cabe, exclusivamente, ao médico ou equipe profissional que assiste ao paciente. 4.Com arrimo na jurisprudência solidificada deste e. TJDFT, possível concluir que o rol de procedimentos editado pela ANS é meramente exemplificativo, ou seja, não exaustivo, consagrando o entendimento de que se trata aquela listagem de referência básica para estabelecimento de uma cobertura mínima obrigatória, não obstando inovações, desde que devidamente fundamentadas, pelo médico assistente responsável pelo tratamento. 4.1.Encontrando-se a própria mazela objeto do tratamento acobertada pelo plano, cumpre ao médico assistente formular o tratamento mais adequado ao paciente, sempre de maneira fundamentada, porquanto razoável tal exigência, não sendo lícito ao plano de saúde o veto desarrazoado (sem franquear qualquer contestação de ordem técnica acerca do caso clínico/tratamento) ao tratamento proposto pelo profissional responsável, mormente fundamentando a negativa na ausência de previsão do procedimento no rol exemplificativo da ANS. 5. Indelével, na espécie, que a negativa de determinado procedimento para tratamento de mazela acobertada pela apólice, de maneira injustificada, viola a dignidade humana e a boa-fé, o que atrai o caráter abusivo da conduta perpetrada. 6.O mero inadimplemento contratual não tem o condão de ensejar, por si só, o dever de compensação moral. No entanto, a circunstância narrada nos autos, consubstanciada na quebra da legítima expectativa da consumidora segurada, a qual teve obstado indevidamente o acesso à assistência por sinistro coberto pela apólice contratada, ultrapassa a esfera do mero dissabor, sendo capaz de efetivamente macular direitos da personalidade. 7.Aconduta da seguradora acarretou à autora constrangimento, dor, sofrimento, medo, sentimento de impotência e indignação suficientemente capazes de consubstanciar dano moral, ferindo os deveres anexos de conduta na relação contratual, notadamente quanto à boa-fé (art. 422 do Código Civil). 8.Na hipótese, vislumbra-se adequada a verba compensatória dos danos morais fixada na origem em R$ 10.000,00 (dez mil reais), montante que se demonstra suficiente a atender a contento às peculiaridades do caso concreto, levando em conta a efetiva extensão do dano (art. 944 do CC/2002) e observando os parâmetros do instituto, a saber, o grau de culpa do agente (gravidade da conduta), a reprovabilidade da conduta, repercussão na esfera íntima do ofendido e no meio social, o caráter educativo, o potencial econômico e características pessoais das partes, e a natureza do direito violado, não sendo excessiva a ponto de beirar o enriquecimento ilícito, nem ínfima, que não coíba novas práticas, sendo, ainda, justa para compensar a parte autora pelos constrangimentos, transtornos e desgastes sofridos. 9.O tribunal, ao julgar o recurso, majorará os honorários fixados anteriormente levando em conta o trabalho adicional realizado em grau recursal, observando, conforme o caso, o disposto nos §§ 2º a 6º, sendo-lhe vedado, no cômputo geral da fixação de honorários devidos ao advogado do vencedor, ultrapassar os respectivos limites estabelecidos nos §§ 2º (20%) e 3º para a fase de conhecimento (§ 11, do art. 85, do CPC/2015). Nesse prisma, os honorários foram majorados para 15% do valor atualizado da condenação. 10. Recurso conhecido e desprovido. Sentença mantida. Honorários recursais fixados.
Data do Julgamento
:
22/02/2017
Data da Publicação
:
17/03/2017
Órgão Julgador
:
1ª TURMA CÍVEL
Relator(a)
:
ALFEU MACHADO
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