TJDF APC -Apelação Cível-20110710336182APC
CIVIL. CONSUMIDOR. RESPONSABILIDADE CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO DIVERSO. EQUIVALÊNCIA A RECUSA INJUSTIFICADA DE COBERTURA DE CIRURGIA RECOMENDADA PELO MÉDICO ESPECIALISTA. DESCUMPRIMENTO DE NORMA CONTRATUAL. QUEBRA DA BOA-FÉ CONTRATUAL ARTS. 422, 186 E 927, DO CC/02. ART. 6º, INCISO VI, DO CDC. DANO MORAL. INDENIZÁVEL. SENTENÇA MANTIDA. 1. A autorização para procedimento diverso do solicitado equivale a sua recusa. A responsabilidade da seguradora não pode ser afastada pela não realização do procedimento, quando solicitado pela primeira vez, alegando que a validação dos códigos de pacote depende de acordos comerciais entre a seguradora e o prestador/Hospital. 2. Ultrapassa o mero aborrecimento no descumprimento de cláusula contratual de plano de saúde a recusa de cobertura à cirurgia indicada por médico especialista, quando o tratamento clínico já não consegue extirpar as dores que afligem o segurado.3. Resta aplicável os dispositivos dos arts. 186 e 927 do Código Civil, além do art. 6º, VI do CDC e do descumprimento aos dispositivos que protegem os consumidores de planos de saúde, insertos na Lei 9.656/98.4. A boa-fé contratual entende-se como um dever de conduta que impõe ao contratado lealdade aos contratantes, ou seja, que não somente o contrato seja redigido de forma clara e transparente sobre os serviços a serem prestados, honestidade, e tratamento digno ao segurado no momento da execução dos serviços contratados (Art. 422, do CCB/02). O contrário configura falha na prestação do serviço.5. Conquanto geralmente nos contratos o mero inadimplemento não seja causa para ocorrência de danos morais, a jurisprudência do STJ vem reconhecendo o direito ao ressarcimento dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura securitária, na medida em que a conduta agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, o qual, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada. (REsp 1190880/RS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 19/05/2011, DJe 20/06/2011). 6. Na fixação da indenização por dano moral há de se atentar para a extensão da dor, do sentimento, das marcas deixadas pelo evento danoso, e ainda as condições sociais e econômicas da vítima e as da pessoa obrigada. Essa indenização não pode ser fonte de enriquecimento sem causa da vítima e nem de empobrecimento do devedor, consoante dispõe o artigo 844, do Código Civil.7. Cabe ab initio, salientar o caráter do dano moral nas relações de consumo, ou seja, suas finalidades e destinação. O dano moral do consumidor é pautado pela baliza das funções PREVENTIVA-PEDAGÓGICA-REPARADORA-PUNITIVA.8. O quantum a ser fixado também deverá observar o grau de culpa do agente (gravidade da conduta), o potencial econômico e características pessoais das partes, a repercussão do fato no meio social e a natureza do direito violado, obedecidos, como dito alhures, os critérios da proporcionalidade e razoabilidade. Feitas essas considerações, entendo não merecer reparo o quantum indenizatório arbitrado pela juíza sentenciante, fixado de maneira justa e razoável.9. Apelo desprovido. Sentença mantida.
Ementa
CIVIL. CONSUMIDOR. RESPONSABILIDADE CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO DIVERSO. EQUIVALÊNCIA A RECUSA INJUSTIFICADA DE COBERTURA DE CIRURGIA RECOMENDADA PELO MÉDICO ESPECIALISTA. DESCUMPRIMENTO DE NORMA CONTRATUAL. QUEBRA DA BOA-FÉ CONTRATUAL ARTS. 422, 186 E 927, DO CC/02. ART. 6º, INCISO VI, DO CDC. DANO MORAL. INDENIZÁVEL. SENTENÇA MANTIDA. 1. A autorização para procedimento diverso do solicitado equivale a sua recusa. A responsabilidade da seguradora não pode ser afastada pela não realização do procedimento, quando solicitado pela primeira vez, alegando que a validação dos códigos de pacote depende de acordos comerciais entre a seguradora e o prestador/Hospital. 2. Ultrapassa o mero aborrecimento no descumprimento de cláusula contratual de plano de saúde a recusa de cobertura à cirurgia indicada por médico especialista, quando o tratamento clínico já não consegue extirpar as dores que afligem o segurado.3. Resta aplicável os dispositivos dos arts. 186 e 927 do Código Civil, além do art. 6º, VI do CDC e do descumprimento aos dispositivos que protegem os consumidores de planos de saúde, insertos na Lei 9.656/98.4. A boa-fé contratual entende-se como um dever de conduta que impõe ao contratado lealdade aos contratantes, ou seja, que não somente o contrato seja redigido de forma clara e transparente sobre os serviços a serem prestados, honestidade, e tratamento digno ao segurado no momento da execução dos serviços contratados (Art. 422, do CCB/02). O contrário configura falha na prestação do serviço.5. Conquanto geralmente nos contratos o mero inadimplemento não seja causa para ocorrência de danos morais, a jurisprudência do STJ vem reconhecendo o direito ao ressarcimento dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura securitária, na medida em que a conduta agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, o qual, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada. (REsp 1190880/RS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 19/05/2011, DJe 20/06/2011). 6. Na fixação da indenização por dano moral há de se atentar para a extensão da dor, do sentimento, das marcas deixadas pelo evento danoso, e ainda as condições sociais e econômicas da vítima e as da pessoa obrigada. Essa indenização não pode ser fonte de enriquecimento sem causa da vítima e nem de empobrecimento do devedor, consoante dispõe o artigo 844, do Código Civil.7. Cabe ab initio, salientar o caráter do dano moral nas relações de consumo, ou seja, suas finalidades e destinação. O dano moral do consumidor é pautado pela baliza das funções PREVENTIVA-PEDAGÓGICA-REPARADORA-PUNITIVA.8. O quantum a ser fixado também deverá observar o grau de culpa do agente (gravidade da conduta), o potencial econômico e características pessoais das partes, a repercussão do fato no meio social e a natureza do direito violado, obedecidos, como dito alhures, os critérios da proporcionalidade e razoabilidade. Feitas essas considerações, entendo não merecer reparo o quantum indenizatório arbitrado pela juíza sentenciante, fixado de maneira justa e razoável.9. Apelo desprovido. Sentença mantida.
Data do Julgamento
:
17/04/2013
Data da Publicação
:
22/04/2013
Órgão Julgador
:
1ª Turma Cível
Relator(a)
:
ALFEU MACHADO
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