TJDF APC -Apelação Cível-20120110519367APC
DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CONSUMIDOR ACOMETIDO DE OBESIDADE MÓRBIDA. IMC MENOR QUE 40 KG/M2. CIRURGIA BARIÁTRICA (GASTROPLASTIA). PRESCRIÇÃO. COBERTURA. RECUSA. LEGITIMIDADE. REQUISITOS ESTABELECIDOS PELO CONSELHO DE FEDERAL DE MEDICINA E PELA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE NÃO SATISFEITOS (CFM, RES. 1.942/2010 CFM; ANS, RES. 262/11). PACIENTE. INTERESSES. PRESERVAÇÃO. PEDIDO COMINATÓRIO. REJEIÇÃO. SENTENÇA REFORMADA.1. Consubstanciando o contrato de plano de saúde relação de consumo, a exata exegese da regulação que lhe é conferida deve ser modulada em ponderação com a destinação do contrato e com as coberturas oferecidas e almejadas pelo contratante em ponderação com os tratamentos preceituados pelos órgão reguladores competentes para a enfermidade que o acomete, resultando que, além de se afigurar o procedimento indicado passível de ser enquadrado nas coberturas contratualmente asseguradas, deve estar em consonância com as regras de tratamento estabelecidas pelos órgãos de controle das questões de saúde de modo a ser privilegiada a indicação médica em ponderação com as coberturas oferecidas e com os procedimentos estabelecidos como forma de ser privilegiadas a saúde e bem estar do paciente. 2. A Resolução nº 1.942/2010 do Conselho Federal de Medicina e a Resolução Normativa nº. 262, de 1º de agosto de 2011, anexo II, da Agência Nacional de Saúde - ANS estabelecem como requisitos aptos a ensejarem a recomendação do procedimento concernente à cirurgia bariátrica a paciente cujo índice de massa corporal - IMC - seja menor do que 40kg/m2 falha no tratamento clínico realizado por, pelo menos, 2 anos, e obesidade mórbida instalada há mais de cinco anos, pois a intervenção cirúrgica, diante dos riscos que encerra e da agressão que provoca no organismo do indivíduo, somente deve ser realizada como derradeira opção terapêutica destinada à resolução da enfermidade crônica, e não como fórmula de tratamento mais cômoda ou eficaz. 3. Conquanto indubitável a obesidade da paciente, sua submissão à cirurgia destinada à resolução da obesidade mórbida - cirurgia bariátrica - deve ser pautada pelos protocolos médicos vigorantes, especialmente quando se trata de pessoa jovem, resultando que, apreendido que não apresenta massa corporal superior à mínima estabelecida como indicativa do procedimento, não esgotara as vias terapêuticas convencionais nem sua obesidade está estabilizada pelo tempo mínimo firmado, a indicação da intervenção se afigura precipitada, legitimando que a operadora do plano de saúde que a beneficia se recuse a custear a intervenção, pois preceituada à margem das indicações estabelecidas pela literatura médica e pelos protocolos estabelecidos pelos órgãos competentes. 4. Apelação conhecida e provida. Unânime.
Ementa
DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CONSUMIDOR ACOMETIDO DE OBESIDADE MÓRBIDA. IMC MENOR QUE 40 KG/M2. CIRURGIA BARIÁTRICA (GASTROPLASTIA). PRESCRIÇÃO. COBERTURA. RECUSA. LEGITIMIDADE. REQUISITOS ESTABELECIDOS PELO CONSELHO DE FEDERAL DE MEDICINA E PELA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE NÃO SATISFEITOS (CFM, RES. 1.942/2010 CFM; ANS, RES. 262/11). PACIENTE. INTERESSES. PRESERVAÇÃO. PEDIDO COMINATÓRIO. REJEIÇÃO. SENTENÇA REFORMADA.1. Consubstanciando o contrato de plano de saúde relação de consumo, a exata exegese da regulação que lhe é conferida deve ser modulada em ponderação com a destinação do contrato e com as coberturas oferecidas e almejadas pelo contratante em ponderação com os tratamentos preceituados pelos órgão reguladores competentes para a enfermidade que o acomete, resultando que, além de se afigurar o procedimento indicado passível de ser enquadrado nas coberturas contratualmente asseguradas, deve estar em consonância com as regras de tratamento estabelecidas pelos órgãos de controle das questões de saúde de modo a ser privilegiada a indicação médica em ponderação com as coberturas oferecidas e com os procedimentos estabelecidos como forma de ser privilegiadas a saúde e bem estar do paciente. 2. A Resolução nº 1.942/2010 do Conselho Federal de Medicina e a Resolução Normativa nº. 262, de 1º de agosto de 2011, anexo II, da Agência Nacional de Saúde - ANS estabelecem como requisitos aptos a ensejarem a recomendação do procedimento concernente à cirurgia bariátrica a paciente cujo índice de massa corporal - IMC - seja menor do que 40kg/m2 falha no tratamento clínico realizado por, pelo menos, 2 anos, e obesidade mórbida instalada há mais de cinco anos, pois a intervenção cirúrgica, diante dos riscos que encerra e da agressão que provoca no organismo do indivíduo, somente deve ser realizada como derradeira opção terapêutica destinada à resolução da enfermidade crônica, e não como fórmula de tratamento mais cômoda ou eficaz. 3. Conquanto indubitável a obesidade da paciente, sua submissão à cirurgia destinada à resolução da obesidade mórbida - cirurgia bariátrica - deve ser pautada pelos protocolos médicos vigorantes, especialmente quando se trata de pessoa jovem, resultando que, apreendido que não apresenta massa corporal superior à mínima estabelecida como indicativa do procedimento, não esgotara as vias terapêuticas convencionais nem sua obesidade está estabilizada pelo tempo mínimo firmado, a indicação da intervenção se afigura precipitada, legitimando que a operadora do plano de saúde que a beneficia se recuse a custear a intervenção, pois preceituada à margem das indicações estabelecidas pela literatura médica e pelos protocolos estabelecidos pelos órgãos competentes. 4. Apelação conhecida e provida. Unânime.
Data do Julgamento
:
07/02/2013
Data da Publicação
:
27/02/2013
Órgão Julgador
:
1ª Turma Cível
Relator(a)
:
TEÓFILO CAETANO
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