TJDF APC -Apelação Cível-20120810064279APC
DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CONSUMIDORA ACOMETIDA DE OBESIDADE MÓRBIDA. CIRURGIA BARIÁTRICA (GASTROPLASTIA). CARÊNCIA. AUSÊNCIA DE TRANSCURSO DO PRAZO CONTRATUALMENTE ASSINALADO. PRESCRIÇÃO MÉDICA E URGÊNCIA. AUSÊNCIA. COBERTURA. RECUSA. LEGITIMIDADE. IMC MENOR QUE 40 KG/M2. REQUISITOS ESTABELECIDOS PELO CONSELHO DE FEDERAL DE MEDICINA E PELA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE NÃO SATISFEITOS (CFM, RES. 1.942/2010 CFM; ANS, RES. 262/11). PACIENTE. INTERESSES. PRESERVAÇÃO. PEDIDO COMINATÓRIO. REJEIÇÃO. SENTENÇA MANTIDA.1. Consubstanciando o contrato de plano de saúde relação de consumo, a exata exegese da regulação que lhe é conferida deve ser modulada em ponderação com a destinação do contrato e com as coberturas oferecidas e almejadas pelo contratante em ponderação com os tratamentos preceituados pelos órgãos reguladores competentes para a enfermidade que a acomete, resultando que, além de se afigurar o procedimento indicado passível de ser enquadrado nas coberturas contratualmente asseguradas, deve estar em consonância com as regras de tratamento estabelecidas pelos órgãos de controle das questões de saúde de modo a ser privilegiada a indicação médica em ponderação com as coberturas oferecidas e com os procedimentos estabelecidos como forma de ser privilegiadas a saúde e bem estar do paciente. 2. Encerrando o plano de saúde relação de consumo e contrato bilateral, oneroso e comutativo regido por critérios atuariais, resultando que as coberturas contratadas devem guardar correspondência com as mensalidades vertidas pelo aderente de forma a ser resguardada o equilíbrio econômico-financeiro do plano e sua finalidade, o convencionado, se não destoante da regulação vigente nem afetando o objetivado com a contratação, deve sobejar, resultando que, convencionado prazo de carência para a cobertura do tratamento de doenças preexistentes e não se cogitando de tratamento emergencial ou de urgência, a previsão deve ser respeitada como forma de preservação do avençado e do equilíbrio do plano. 3. . A Resolução nº 1.942/2010 do Conselho Federal de Medicina e a Resolução Normativa nº. 262, de 1º de agosto de 2011, anexo II, da Agência Nacional de Saúde - ANS estabelecem, como requisitos aptos a ensejarem a recomendação do procedimento concernente à cirurgia bariátrica a paciente cujo índice de massa corporal - IMC - seja menor do que 40kg/m2,falha no tratamento clínico realizado por, pelo menos, 2 anos, e obesidade mórbida instalada há mais de cinco anos, pois a intervenção cirúrgica, diante dos riscos que encerra e da agressão que provoca no organismo do indivíduo, somente deve ser realizada como derradeira opção terapêutica destinada à resolução da enfermidade crônica, e não como fórmula de tratamento mais cômoda ou eficaz. 4. Conquanto indubitável a obesidade da paciente, sua submissão à cirurgia destinada à resolução da obesidade mórbida - cirurgia bariátrica - deve ser indicada por profissional médico devidamente habilitado, além de ser pautada pelos protocolos médicos vigorantes, especialmente quando se trata de pessoa jovem, resultando que, apreendido que não apresenta massa corporal superior à mínima estabelecida como indicativa do procedimento, não esgotara as vias terapêuticas convencionais nem sua obesidade está estabilizada pelo tempo mínimo firmado, mesmo que houvesse indicação da intervenção se afiguraria precipitada, legitimando, sob qualquer prisma, que a operadora do plano de saúde que a beneficia se recuse a custear a intervenção, pois, além de não ter sido cumprido o prazo de carência, seria preceituada à margem das indicações estabelecidas pela literatura médica e pelos protocolos estabelecidos pelos órgãos competentes. 5. Apelação conhecida e desprovida. Unânime.
Ementa
DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CONSUMIDORA ACOMETIDA DE OBESIDADE MÓRBIDA. CIRURGIA BARIÁTRICA (GASTROPLASTIA). CARÊNCIA. AUSÊNCIA DE TRANSCURSO DO PRAZO CONTRATUALMENTE ASSINALADO. PRESCRIÇÃO MÉDICA E URGÊNCIA. AUSÊNCIA. COBERTURA. RECUSA. LEGITIMIDADE. IMC MENOR QUE 40 KG/M2. REQUISITOS ESTABELECIDOS PELO CONSELHO DE FEDERAL DE MEDICINA E PELA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE NÃO SATISFEITOS (CFM, RES. 1.942/2010 CFM; ANS, RES. 262/11). PACIENTE. INTERESSES. PRESERVAÇÃO. PEDIDO COMINATÓRIO. REJEIÇÃO. SENTENÇA MANTIDA.1. Consubstanciando o contrato de plano de saúde relação de consumo, a exata exegese da regulação que lhe é conferida deve ser modulada em ponderação com a destinação do contrato e com as coberturas oferecidas e almejadas pelo contratante em ponderação com os tratamentos preceituados pelos órgãos reguladores competentes para a enfermidade que a acomete, resultando que, além de se afigurar o procedimento indicado passível de ser enquadrado nas coberturas contratualmente asseguradas, deve estar em consonância com as regras de tratamento estabelecidas pelos órgãos de controle das questões de saúde de modo a ser privilegiada a indicação médica em ponderação com as coberturas oferecidas e com os procedimentos estabelecidos como forma de ser privilegiadas a saúde e bem estar do paciente. 2. Encerrando o plano de saúde relação de consumo e contrato bilateral, oneroso e comutativo regido por critérios atuariais, resultando que as coberturas contratadas devem guardar correspondência com as mensalidades vertidas pelo aderente de forma a ser resguardada o equilíbrio econômico-financeiro do plano e sua finalidade, o convencionado, se não destoante da regulação vigente nem afetando o objetivado com a contratação, deve sobejar, resultando que, convencionado prazo de carência para a cobertura do tratamento de doenças preexistentes e não se cogitando de tratamento emergencial ou de urgência, a previsão deve ser respeitada como forma de preservação do avençado e do equilíbrio do plano. 3. . A Resolução nº 1.942/2010 do Conselho Federal de Medicina e a Resolução Normativa nº. 262, de 1º de agosto de 2011, anexo II, da Agência Nacional de Saúde - ANS estabelecem, como requisitos aptos a ensejarem a recomendação do procedimento concernente à cirurgia bariátrica a paciente cujo índice de massa corporal - IMC - seja menor do que 40kg/m2,falha no tratamento clínico realizado por, pelo menos, 2 anos, e obesidade mórbida instalada há mais de cinco anos, pois a intervenção cirúrgica, diante dos riscos que encerra e da agressão que provoca no organismo do indivíduo, somente deve ser realizada como derradeira opção terapêutica destinada à resolução da enfermidade crônica, e não como fórmula de tratamento mais cômoda ou eficaz. 4. Conquanto indubitável a obesidade da paciente, sua submissão à cirurgia destinada à resolução da obesidade mórbida - cirurgia bariátrica - deve ser indicada por profissional médico devidamente habilitado, além de ser pautada pelos protocolos médicos vigorantes, especialmente quando se trata de pessoa jovem, resultando que, apreendido que não apresenta massa corporal superior à mínima estabelecida como indicativa do procedimento, não esgotara as vias terapêuticas convencionais nem sua obesidade está estabilizada pelo tempo mínimo firmado, mesmo que houvesse indicação da intervenção se afiguraria precipitada, legitimando, sob qualquer prisma, que a operadora do plano de saúde que a beneficia se recuse a custear a intervenção, pois, além de não ter sido cumprido o prazo de carência, seria preceituada à margem das indicações estabelecidas pela literatura médica e pelos protocolos estabelecidos pelos órgãos competentes. 5. Apelação conhecida e desprovida. Unânime.
Data do Julgamento
:
11/09/2013
Data da Publicação
:
24/09/2013
Órgão Julgador
:
1ª Turma Cível
Relator(a)
:
TEÓFILO CAETANO
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