TJDF APC -Apelação Cível-20131010055625APC
OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - PROCEDIMENTO PRÉ CIRÚRGICO INDICADO POR MÉDICO ESPECIALISTA - NECESSIDADE - CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - APLICABILIDADE - CLÁUSULA ABUSIVA - RECONHECIMENTO - ROL DA ANS - ELUCIDATIVO - COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS - VALOR - ADEQUADO - OBRIGAÇÃO DE FAZER - FIXAÇÃO DE MULTA - POSSIBILIDADE - HONORÁRIOS - CONDENAÇÃO - CORRETA FIXAÇÃO - SENTENÇA MANTIDA.1) - A relação jurídico-material entre as partes, quando diz respeito a contrato de plano de saúde, submete-se ao Código de Defesa do Consumidor.2) - Sendo o procedimento indicado por médico especialista, não cabe à operadora do plano de saúde escolher qual o procedimento mais adequado para alcançar a cura do segurado, isso porque, não obstante a finalidade econômica dos contratos de plano de saúde, as obrigações assumidas pela seguradora devem ser interpretadas à luz do Código de Defesa do Consumidor e dos princípios da razoabilidade e da máxima proteção à saúde do beneficiário.3) - Verificada a existência de desequilíbrio na posição das partes no contrato de consumo, é possível o reconhecimento e a declaração de abusividade em determinada cláusula, atendidos os princípios da boa-fé e da compatibilidade com o sistema de proteção ao consumidor.4) - O fato de o procedimento médico indicado no tratamento não constar no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS não significa uma proibição ou óbice para a procedência do pedido, sendo a lista uma referência de cobertura mínima obrigatória para cada segmentação de planos de saúde, não sendo um rol taxativo, apenas elucidativo.5) - Constatando-se a ilicitude do ato da empresa de seguro de saúde, quando não autorizou o procedimento cirúrgico, e a inexistência de qualquer indício de culpa exclusiva da contratante, segurada, ou a ocorrência de caso fortuito ou força maior, resta configurado o nexo causal, sobressaindo a responsabilidade da seguradora em indenizar pelos danos morais causados.6) - A valoração do dano moral deve ser motivada pelo princípio da razoabilidade, e observadas a gravidade e a repercussão do dano, bem como a intensidade e os efeitos do sofrimento, e tem por finalidade caráter didático-pedagógico com o objetivo de desestimular a conduta lesiva, baseando-se nos princípios da razoabilidade, proporcionalidade e exemplaridade, devendo o valor fixado, de R$10.000,00(dez mil reais), ser mantido, quando obediente a todos estes critérios.7) - Considerando o caráter inibitório e a finalidade de conferir eficácia à decisão necessária a fixação de multa nas obrigações de fazer, isso porque, a condenação em perdas e danos se dá quando não é possível que a parte cumpra com a determinação, o que não é o caso dos autos.8) - Dando-se condenação, os honorários incidirão sobre este valor, nos termos do artigo 20, §3º, do CPC.9) - Recurso conhecido e não provido.
Ementa
OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - PROCEDIMENTO PRÉ CIRÚRGICO INDICADO POR MÉDICO ESPECIALISTA - NECESSIDADE - CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - APLICABILIDADE - CLÁUSULA ABUSIVA - RECONHECIMENTO - ROL DA ANS - ELUCIDATIVO - COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS - VALOR - ADEQUADO - OBRIGAÇÃO DE FAZER - FIXAÇÃO DE MULTA - POSSIBILIDADE - HONORÁRIOS - CONDENAÇÃO - CORRETA FIXAÇÃO - SENTENÇA MANTIDA.1) - A relação jurídico-material entre as partes, quando diz respeito a contrato de plano de saúde, submete-se ao Código de Defesa do Consumidor.2) - Sendo o procedimento indicado por médico especialista, não cabe à operadora do plano de saúde escolher qual o procedimento mais adequado para alcançar a cura do segurado, isso porque, não obstante a finalidade econômica dos contratos de plano de saúde, as obrigações assumidas pela seguradora devem ser interpretadas à luz do Código de Defesa do Consumidor e dos princípios da razoabilidade e da máxima proteção à saúde do beneficiário.3) - Verificada a existência de desequilíbrio na posição das partes no contrato de consumo, é possível o reconhecimento e a declaração de abusividade em determinada cláusula, atendidos os princípios da boa-fé e da compatibilidade com o sistema de proteção ao consumidor.4) - O fato de o procedimento médico indicado no tratamento não constar no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS não significa uma proibição ou óbice para a procedência do pedido, sendo a lista uma referência de cobertura mínima obrigatória para cada segmentação de planos de saúde, não sendo um rol taxativo, apenas elucidativo.5) - Constatando-se a ilicitude do ato da empresa de seguro de saúde, quando não autorizou o procedimento cirúrgico, e a inexistência de qualquer indício de culpa exclusiva da contratante, segurada, ou a ocorrência de caso fortuito ou força maior, resta configurado o nexo causal, sobressaindo a responsabilidade da seguradora em indenizar pelos danos morais causados.6) - A valoração do dano moral deve ser motivada pelo princípio da razoabilidade, e observadas a gravidade e a repercussão do dano, bem como a intensidade e os efeitos do sofrimento, e tem por finalidade caráter didático-pedagógico com o objetivo de desestimular a conduta lesiva, baseando-se nos princípios da razoabilidade, proporcionalidade e exemplaridade, devendo o valor fixado, de R$10.000,00(dez mil reais), ser mantido, quando obediente a todos estes critérios.7) - Considerando o caráter inibitório e a finalidade de conferir eficácia à decisão necessária a fixação de multa nas obrigações de fazer, isso porque, a condenação em perdas e danos se dá quando não é possível que a parte cumpra com a determinação, o que não é o caso dos autos.8) - Dando-se condenação, os honorários incidirão sobre este valor, nos termos do artigo 20, §3º, do CPC.9) - Recurso conhecido e não provido.
Data do Julgamento
:
02/04/2014
Data da Publicação
:
11/04/2014
Órgão Julgador
:
5ª Turma Cível
Relator(a)
:
LUCIANO MOREIRA VASCONCELLOS
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