TJDF APC -Apelação Cível-20131210038112APC
PLANO DE SAÚDE - AUTORIZAÇÃO NEGADA PARA CIRÚRGIA - ILEGITIMIDADE PASSIVA AD CAUSAM - NÃO CONFIGURAÇÃO - CIRURGIA REALIZADA APÓS O DEFERIMENTO DA ANTECIPAÇÃO DE TUTELA - DANO MORAL CONFIGURADO - VALORAÇÃO DO DANO MORAL ADEQUADA - SENTENÇA MANTIDA.1) - Sendo possível verificar-se a relação jurídica existente entre as partes, é a apelante parte legítima para ocupar o polo passivo em demanda em que se discute a regularidade da exclusao do segurado. 2) - Evidente haver relação jurídica entre as partes, dela contando o cartão de saúde do segurado, atuando a apelante e a SERPRO no contrato de seguro saúde, e por ter a negativa da cobertura do procedimento cirúrgico se dado por ordem da apelante. 3) - Descabida a recusa à autorização do tratamento com radioterapia na forma prescrita pelo médico assistente do apelante, sob o argumento de que o procedimento não constava no rol divulgado pela ANS, uma vez que o artigo 12, incisos I, letra b, e II, letra d, da Lei nº 9.656/1998 e a Resolução nº 211, de 11/01/2010, da ANS, no inciso XI do artigo 17 prevêem essa cobertura. 4) - Constatando-se a ilicitude do ato da empresa de seguro de saúde, quando não autorizou o procedimento cirúrgico, e a inexistência de qualquer indício de culpa exclusiva da contratante, segurada, ou a ocorrência de caso fortuito ou força maior, resta configurado o nexo causal, sobressaindo a responsabilidade da seguradora em indenizar pelos danos morais causados.5) - A valoração do dano moral deve ser motivada pelo princípio da razoabilidade, e observadas a gravidade e a repercussão do dano, bem como a intensidade e os efeitos do sofrimento, e tem por finalidade caráter didático-pedagógico com o objetivo de desestimular a conduta lesiva, baseando-se nos princípios da razoabilidade, proporcionalidade e exemplaridade, devendo o valor fixado, de R$3.000,00(três mil reais), ser mantido, quando obediente a todos estes critérios.6) -Recurso conhecido e não provido. Preliminar rejeitada.
Ementa
PLANO DE SAÚDE - AUTORIZAÇÃO NEGADA PARA CIRÚRGIA - ILEGITIMIDADE PASSIVA AD CAUSAM - NÃO CONFIGURAÇÃO - CIRURGIA REALIZADA APÓS O DEFERIMENTO DA ANTECIPAÇÃO DE TUTELA - DANO MORAL CONFIGURADO - VALORAÇÃO DO DANO MORAL ADEQUADA - SENTENÇA MANTIDA.1) - Sendo possível verificar-se a relação jurídica existente entre as partes, é a apelante parte legítima para ocupar o polo passivo em demanda em que se discute a regularidade da exclusao do segurado. 2) - Evidente haver relação jurídica entre as partes, dela contando o cartão de saúde do segurado, atuando a apelante e a SERPRO no contrato de seguro saúde, e por ter a negativa da cobertura do procedimento cirúrgico se dado por ordem da apelante. 3) - Descabida a recusa à autorização do tratamento com radioterapia na forma prescrita pelo médico assistente do apelante, sob o argumento de que o procedimento não constava no rol divulgado pela ANS, uma vez que o artigo 12, incisos I, letra b, e II, letra d, da Lei nº 9.656/1998 e a Resolução nº 211, de 11/01/2010, da ANS, no inciso XI do artigo 17 prevêem essa cobertura. 4) - Constatando-se a ilicitude do ato da empresa de seguro de saúde, quando não autorizou o procedimento cirúrgico, e a inexistência de qualquer indício de culpa exclusiva da contratante, segurada, ou a ocorrência de caso fortuito ou força maior, resta configurado o nexo causal, sobressaindo a responsabilidade da seguradora em indenizar pelos danos morais causados.5) - A valoração do dano moral deve ser motivada pelo princípio da razoabilidade, e observadas a gravidade e a repercussão do dano, bem como a intensidade e os efeitos do sofrimento, e tem por finalidade caráter didático-pedagógico com o objetivo de desestimular a conduta lesiva, baseando-se nos princípios da razoabilidade, proporcionalidade e exemplaridade, devendo o valor fixado, de R$3.000,00(três mil reais), ser mantido, quando obediente a todos estes critérios.6) -Recurso conhecido e não provido. Preliminar rejeitada.
Data do Julgamento
:
16/12/2013
Data da Publicação
:
07/01/2014
Órgão Julgador
:
5ª Turma Cível
Relator(a)
:
LUCIANO MOREIRA VASCONCELLOS
Mostrar discussão