TJES 0002086-53.2012.8.08.0024 (024120020862)
EMENTA
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR
DANOS MORAIS. RECUSA DO PLANO DE SAÚDE EM CUSTEAR TRATAMENTO SOLICITADO POR MÉDICO QUE
ACOMPANHA O PACIENTE. INEXISTÊNCIA DE MÉDICO ESPECIALISTA CREDENCIADO NA REDE DA
SEGURADORA. ART. 1º E 17 DA LEI Nº 9.656/98. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. REDUÇÃO DA
INDENIZAÇÃO. TERMO A QUO DOS JUROS DE MORA. RESPONSABILIDADE CONTRATUAL. CITAÇÃO. RECURSO
CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
1. A relação jurídica estabelecida entre as partes possui natureza consumerista, devendo,
portanto, a questão ser analisada à luz do CDC (Lei nº 8.078/90), razão pela qual ainda
que possível a Seguradora consignar, no Contrato de Plano de Saúde, quais patologias
estariam incluídas na apólice, não lhe compete delimitar as opções terapêuticas
compreendidas no risco contratado, sob pena de, caso contrário, agir em substituição aos
profissionais médicos eleitos pelo paciente como responsáveis pelo seu acompanhamento
clínico. Precedentes do STJ
2. O rol divulgado pela ANS indica tão somente os procedimentos básicos que as operadoras
de planos de saúde devem oferecer de forma compulsória a seus clientes, ou seja, não
exaure a relação de tratamentos e exames a serem cobertos pelo plano, sendo, portanto,
relação meramente exemplificativa. Tampouco poderia ser diferente, uma vez que compete ao
médico responsável pelo tratamento/acompanhamento estabelecer, dentre os procedimentos
possíveis, o mais adequado para confirmar a doença que acomete o paciente com intenção de
restabelecer sua saúde. Precedentes do STJ e deste órgão fracionário.
3. A inexistência de médico credenciado para o procedimento coberto pelo seguro de saúde
contratado revela violação ao princípio da continuidade da assistência à saúde,
insculpidos no inciso I do art. 1º e no art. 17, ambos da Lei nº 9.656/98, reforçando a
obrigação de a seguradora em arcar com o pagamento dos valores dispendidos com o médico
particular de forma integral
4. A jurisprudência do colendo Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que: [¿]. a
recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura
financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja
reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de
angústia no espírito do beneficiário. Caracterização de dano moral in re ipsa.. (AgRg no
AREsp 413186/SP).
5. Embora devida a condenação por danos morais, impõe-se reduzi-la ao patamar de R$
5.000,00 (cinco mil reais), quantia que se revela suficiente a desestimular o ofensor a
repetir a falta, sem constituir, de outro lado, enriquecimento sem causa do Recorrido,
sobretudo, amoldar-se o quantum indenizatório aos precedentes firmados no âmbito deste
Egrégio Tribunal de Justiça, em demandas similares.
6. Em se tratando de dano moral decorrentes de relação contratual, o termo inicial dos
juros de mora deve incidir a partir da citação e não do evento danoso.
7.
Recurso conhecido e parcialmente provido.
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os Desembargadores da Quarta Câmara
Cível, à unanimidade
, dar parcial provimento ao recurso nos termos do voto do Relator.
Vitória-ES,
Ementa
EMENTA
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR
DANOS MORAIS. RECUSA DO PLANO DE SAÚDE EM CUSTEAR TRATAMENTO SOLICITADO POR MÉDICO QUE
ACOMPANHA O PACIENTE. INEXISTÊNCIA DE MÉDICO ESPECIALISTA CREDENCIADO NA REDE DA
SEGURADORA. ART. 1º E 17 DA LEI Nº 9.656/98. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. REDUÇÃO DA
INDENIZAÇÃO. TERMO A QUO DOS JUROS DE MORA. RESPONSABILIDADE CONTRATUAL. CITAÇÃO. RECURSO
CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
1. A relação jurídica estabelecida entre as partes possui natureza consumerista, devendo,
portanto, a questão ser analisada à luz do CDC (Lei nº 8.078/90), razão pela qual ainda
que possível a Seguradora consignar, no Contrato de Plano de Saúde, quais patologias
estariam incluídas na apólice, não lhe compete delimitar as opções terapêuticas
compreendidas no risco contratado, sob pena de, caso contrário, agir em substituição aos
profissionais médicos eleitos pelo paciente como responsáveis pelo seu acompanhamento
clínico. Precedentes do STJ
2. O rol divulgado pela ANS indica tão somente os procedimentos básicos que as operadoras
de planos de saúde devem oferecer de forma compulsória a seus clientes, ou seja, não
exaure a relação de tratamentos e exames a serem cobertos pelo plano, sendo, portanto,
relação meramente exemplificativa. Tampouco poderia ser diferente, uma vez que compete ao
médico responsável pelo tratamento/acompanhamento estabelecer, dentre os procedimentos
possíveis, o mais adequado para confirmar a doença que acomete o paciente com intenção de
restabelecer sua saúde. Precedentes do STJ e deste órgão fracionário.
3. A inexistência de médico credenciado para o procedimento coberto pelo seguro de saúde
contratado revela violação ao princípio da continuidade da assistência à saúde,
insculpidos no inciso I do art. 1º e no art. 17, ambos da Lei nº 9.656/98, reforçando a
obrigação de a seguradora em arcar com o pagamento dos valores dispendidos com o médico
particular de forma integral
4. A jurisprudência do colendo Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que: [¿]. a
recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura
financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja
reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de
angústia no espírito do beneficiário. Caracterização de dano moral in re ipsa.. (AgRg no
AREsp 413186/SP).
5. Embora devida a condenação por danos morais, impõe-se reduzi-la ao patamar de R$
5.000,00 (cinco mil reais), quantia que se revela suficiente a desestimular o ofensor a
repetir a falta, sem constituir, de outro lado, enriquecimento sem causa do Recorrido,
sobretudo, amoldar-se o quantum indenizatório aos precedentes firmados no âmbito deste
Egrégio Tribunal de Justiça, em demandas similares.
6. Em se tratando de dano moral decorrentes de relação contratual, o termo inicial dos
juros de mora deve incidir a partir da citação e não do evento danoso.
7.
Recurso conhecido e parcialmente provido.
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os Desembargadores da Quarta Câmara
Cível, à unanimidade
, dar parcial provimento ao recurso nos termos do voto do Relator.
Vitória-ES,Conclusão
À unanimidade:
Conhecido o recurso de UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO e provido em parte.
Data do Julgamento
:
04/06/2018
Data da Publicação
:
20/06/2018
Classe/Assunto
:
Apelação
Relator(a)
:
ROBSON LUIZ ALBANEZ
Comarca
:
QUARTA CÂMARA CÍVEL