TJMS 0800903-94.2013.8.12.0047
E M E N T A – APELAÇÃO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TRATAMENTO ONCOLÓGICO – RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA DO EXAME PET CT POR PLANO DE SAÚDE – DANO MORAL PURO – INDENIZAÇÃO DEVIDA.
1. Controvérsia centrada na discussão sobre a) se o plano de saúde é obrigado a custear/fornecer o exame médico pleiteado pelo paciente, e b) a configuração de dano moral pela negativa de cobertura.
2. O contrato de seguro-saúde não necessita cobrir todas as despesas relativas à saúde, desde que seu objeto e, consequentemente, os riscos excluídos, resultem de cláusulas não abusivas e que tenham redação clara. No caso, a negativa de cobertura do exame foi indevida, visto que a apelante não comprova a existência de cláusula contratual expressa que exclua o exame dos procedimentos médicos cobertos pelo plano de saúde.
3. O contrato de seguro-saúde pode restringir as patologias cobertas pelo plano, mas não o tipo de tratamento a ser utilizado pelo médico. O rol da ANS, que dispõe sobre consultas, exames e tratamentos médicos, é meramente exemplificativo e, havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio do procedimento médico.
4. Na negativa de cobertura de exame para tratamento oncológico, o dano moral é presumido, em razão da medida abusiva da operadora de plano de saúde poder agravar a situação física e psicológica da beneficiária. Precedente do STJ.
5. Apelação conhecida e não provida.
Ementa
E M E N T A – APELAÇÃO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TRATAMENTO ONCOLÓGICO – RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA DO EXAME PET CT POR PLANO DE SAÚDE – DANO MORAL PURO – INDENIZAÇÃO DEVIDA.
1. Controvérsia centrada na discussão sobre a) se o plano de saúde é obrigado a custear/fornecer o exame médico pleiteado pelo paciente, e b) a configuração de dano moral pela negativa de cobertura.
2. O contrato de seguro-saúde não necessita cobrir todas as despesas relativas à saúde, desde que seu objeto e, consequentemente, os riscos excluídos, resultem de cláusulas não abusivas e que tenham redação clara. No caso, a negativa de cobertura do exame foi indevida, visto que a apelante não comprova a existência de cláusula contratual expressa que exclua o exame dos procedimentos médicos cobertos pelo plano de saúde.
3. O contrato de seguro-saúde pode restringir as patologias cobertas pelo plano, mas não o tipo de tratamento a ser utilizado pelo médico. O rol da ANS, que dispõe sobre consultas, exames e tratamentos médicos, é meramente exemplificativo e, havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio do procedimento médico.
4. Na negativa de cobertura de exame para tratamento oncológico, o dano moral é presumido, em razão da medida abusiva da operadora de plano de saúde poder agravar a situação física e psicológica da beneficiária. Precedente do STJ.
5. Apelação conhecida e não provida.
Data do Julgamento
:
08/03/2017
Data da Publicação
:
15/03/2017
Classe/Assunto
:
Apelação / Obrigação de Fazer / Não Fazer
Órgão Julgador
:
2ª Câmara Cível
Relator(a)
:
Des. Paulo Alberto de Oliveira
Comarca
:
Terenos
Comarca
:
Terenos
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