main-banner

Jurisprudência


TJMS 0801190-68.2013.8.12.0011

Ementa
E M E N T A – APELAÇÃO – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – PRELIMINAR DE OFENSA AO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE – AFASTADA – MÉRITO – VIDEOLAPAROSCOPIA – RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA DO PROCEDIMENTO MÉDICO PELO PLANO DE SAÚDE – DANO MATERIAL CONFIGURADO – DEVER DE RESTITUIÇÃO – DANO MORAL PURO – INDENIZAÇÃO DEVIDA. 1. Controvérsia centrada na discussão sobre preliminarmente, a dialeticidade recursal, e, no mérito, a) se o plano de saúde é obrigado a restituir o valor gasto pelo paciente em procedimento médico, e b) a configuração de dano moral pela negativa de cobertura. 2. O princípio da dialeticidade vindica que o recurso seja apresentado por petição, contendo as razões pelas quais a parte insurgente deseja obter do segundo grau de jurisdição um novo pronunciamento judicial. Para tanto, a parte recorrente deve atacar, de forma específica, os fundamentos da sentença recorrida, sob pena de carecer de um dos pressupostos de admissibilidade recursal. 3. O contrato de seguro-saúde não necessita cobrir todas as despesas relativas à saúde, desde que seu objeto e, consequentemente, os riscos excluídos, resultem de cláusulas não abusivas e que tenham redação clara. No caso, a negativa de cobertura da videolaparoscopia foi indevida, visto que o contrato prevê expressamente a cobertura do procedimento médico que foi negado pelo plano de saúde. 4. O contrato de seguro-saúde pode restringir as patologias cobertas pelo plano, mas não o tipo de tratamento a ser utilizado pelo médico. O rol da ANS, que dispõe sobre consultas, exames e tratamentos médicos, é meramente exemplificativo e, havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio do procedimento médico. 5. O dano moral é presumido quando há indevida negativa de cobertura de procedimento médico, em razão da medida abusiva da operadora de plano de saúde poder agravar a situação física e psicológica do beneficiário. 6. Apelação conhecida e não provida.

Data do Julgamento : 08/03/2017
Data da Publicação : 15/03/2017
Classe/Assunto : Apelação / Indenização por Dano Material
Órgão Julgador : 2ª Câmara Cível
Relator(a) : Des. Paulo Alberto de Oliveira
Comarca : Coxim
Comarca : Coxim
Mostrar discussão