TJMS 0802442-39.2013.8.12.0001
E M E N T A – APELAÇÃO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – –TRATAMENTO ONCOLÓGICO – RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA DO EXAME PET CT POR PLANO DE SAÚDE.
1. Controvérsia centrada na discussão sobre se o plano de saúde é obrigado a custear/fornecer o exame médico pleiteado pelo paciente.
2. O contrato de seguro-saúde não necessita cobrir todas as despesas relativas à saúde, desde que seu objeto e, consequentemente, os riscos excluídos, resultem de cláusulas não abusivas e que tenham redação clara. No caso, a negativa de cobertura do exame foi indevida, visto que a apelante não comprova a existência de cláusula contratual expressa que exclua o exame dos procedimentos médicos cobertos pelo plano de saúde.
3. O contrato de seguro-saúde pode restringir as patologias cobertas pelo plano, mas não o tipo de tratamento a ser utilizado pelo médico. O rol da ANS, que dispõe sobre consultas, exames e tratamentos médicos, é meramente exemplificativo e, havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio do procedimento médico.
4. Apelação conhecida e não provida.
Ementa
E M E N T A – APELAÇÃO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – –TRATAMENTO ONCOLÓGICO – RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA DO EXAME PET CT POR PLANO DE SAÚDE.
1. Controvérsia centrada na discussão sobre se o plano de saúde é obrigado a custear/fornecer o exame médico pleiteado pelo paciente.
2. O contrato de seguro-saúde não necessita cobrir todas as despesas relativas à saúde, desde que seu objeto e, consequentemente, os riscos excluídos, resultem de cláusulas não abusivas e que tenham redação clara. No caso, a negativa de cobertura do exame foi indevida, visto que a apelante não comprova a existência de cláusula contratual expressa que exclua o exame dos procedimentos médicos cobertos pelo plano de saúde.
3. O contrato de seguro-saúde pode restringir as patologias cobertas pelo plano, mas não o tipo de tratamento a ser utilizado pelo médico. O rol da ANS, que dispõe sobre consultas, exames e tratamentos médicos, é meramente exemplificativo e, havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio do procedimento médico.
4. Apelação conhecida e não provida.
Data do Julgamento
:
08/03/2017
Data da Publicação
:
15/03/2017
Classe/Assunto
:
Apelação / Tratamento Médico-Hospitalar e/ou Fornecimento de Medicamentos
Órgão Julgador
:
2ª Câmara Cível
Relator(a)
:
Des. Paulo Alberto de Oliveira
Comarca
:
Campo Grande
Comarca
:
Campo Grande
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