TJSC 2013.033399-2 (Acórdão)
DIREITO OBRIGACIONAL. COBRANÇA C/C DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE. SEGURADA PORTADORA DE ARTROSE NO QUADRIL. NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE CIRURGIA COM COLOCAÇÃO DE PRÓTESE. RECUSA SOB ALEGAÇÃO DE LEGÍTIMA EXCLUSÃO CONTRATUAL. IMPOSSIBILIDADE. CONTRADIÇÃO ENTRE CLÁUSULAS CONTRATUAIS. INTERPRETAÇÃO FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR (ART. 47 DO CDC). VIOLAÇÃO AO PRÍNCIPIO DA BOA-FÉ OBJETIVA. NEGATIVA DE REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES SUPORTADAS PELO SEGURADO. RESSARCIMENTO QUE, SEGUNDO A SEGURADORA, DEVE SER LIMITADO ÀS TABELAS PRATICADAS PELO PLANO. DISPOSIÇÃO CONTRATUAL QUE NÃO SE APLICA À SEGURADA. REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DA RÉ DESPROVIDO E DA AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Em tema de seguro saúde, como tem entendido o STJ e esta Corte, se o plano é concebido para atender os custos pertinentes a tratamento de determinadas doenças, o que o contrato tem de dispor é sobre quais as patologias cobertas, não sobre os tipos de tratamentos cabíveis a cada uma delas. Se assim não fosse, estar-se-ia concebendo, igualmente, que a empresa que gerencia o plano de saúde substitua ao médico na escolha da terapia mais adequada. 2. Assim, é ilógico e atenta contra o princípio da razoabilidade, a circunstância de haver, no plano de saúde, previsão de cobertura quanto à doenças ortopédicas e, contraditoriamente, no entanto, suceder restrição ao pagamento dos custos quanto à procedimento cirúrgico e aos materiais indicados pelo médico para o êxito desse procedimento (prótese total de quadril). (TJSC, Apelação Cível n. 2013.033399-2, de Blumenau, rel. Des. Eládio Torret Rocha, Quarta Câmara de Direito Civil, j. 26-09-2013).
Ementa
DIREITO OBRIGACIONAL. COBRANÇA C/C DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE. SEGURADA PORTADORA DE ARTROSE NO QUADRIL. NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE CIRURGIA COM COLOCAÇÃO DE PRÓTESE. RECUSA SOB ALEGAÇÃO DE LEGÍTIMA EXCLUSÃO CONTRATUAL. IMPOSSIBILIDADE. CONTRADIÇÃO ENTRE CLÁUSULAS CONTRATUAIS. INTERPRETAÇÃO FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR (ART. 47 DO CDC). VIOLAÇÃO AO PRÍNCIPIO DA BOA-FÉ OBJETIVA. NEGATIVA DE REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES SUPORTADAS PELO SEGURADO. RESSARCIMENTO QUE, SEGUNDO A SEGURADORA, DEVE SER LIMITADO ÀS TABELAS PRATICADAS PELO PLANO. DISPOSIÇÃO CONTRATUAL QUE NÃO SE APLICA À SEGURADA. REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DA RÉ DESPROVIDO E DA AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Em tema de seguro saúde, como tem entendido o STJ e esta Corte, se o plano é concebido para atender os custos pertinentes a tratamento de determinadas doenças, o que o contrato tem de dispor é sobre quais as patologias cobertas, não sobre os tipos de tratamentos cabíveis a cada uma delas. Se assim não fosse, estar-se-ia concebendo, igualmente, que a empresa que gerencia o plano de saúde substitua ao médico na escolha da terapia mais adequada. 2. Assim, é ilógico e atenta contra o princípio da razoabilidade, a circunstância de haver, no plano de saúde, previsão de cobertura quanto à doenças ortopédicas e, contraditoriamente, no entanto, suceder restrição ao pagamento dos custos quanto à procedimento cirúrgico e aos materiais indicados pelo médico para o êxito desse procedimento (prótese total de quadril). (TJSC, Apelação Cível n. 2013.033399-2, de Blumenau, rel. Des. Eládio Torret Rocha, Quarta Câmara de Direito Civil, j. 26-09-2013).
Data do Julgamento
:
26/09/2013
Classe/Assunto
:
Quarta Câmara de Direito Civil
Órgão Julgador
:
Cássio José Lebarbenchon Angulski
Relator(a)
:
Eládio Torret Rocha
Comarca
:
Blumenau
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