TJSC 2013.055458-9 (Acórdão)
COBRANÇA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. NEGATIVA DE REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA. RELAÇÃO DE CONSUMO. APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. À luz da teoria finalista (subjetiva), o contrato de seguro para prestação de serviços médicos e hospitalares submete-se aos princípios do Código do Consumidor e, justo por isso, eventual dúvida na interpretação das cláusulas e condições contratuais resolve-se em favor do beneficiário do plano de saúde - parte vulnerável. LIMITAÇÃO TERRITORIAL DO PACTO AO ESTADO DE SANTA CATARINA. ATENDIMENTO EM OUTRO ESTADO, ENTRETANTO, QUE NÃO DECORREU DA LIVRE E ESPONTÂNEA VONTADE DO AUTOR. SEGURADO QUE PASSOU MAL QUANDO SE ENCONTRAVA FORA DA ABRANGÊNCIA CONTRATUAL. DIAGNÓSTICO DE TUMOR CEREBRAL. NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO EMERGENCIAL. RISCO DE MORTE. IRRELEVÂNCIA DA EXISTÊNCIA DE CENTROS ONCOLÓGICOS EM SANTA CATARINA. EMERGÊNCIA CARACTERIZADA. APLICABILIDADE DO ART. 35-C, INCISO I, LEI Nº 9656/98. Conforme disposto no art. 35-C da Lei nº 9.656/98, é obrigatória, pelos planos de assistência à saúde, a prestação de atendimento de emergência ao pacientes que estiverem com risco de morte ou de lesões irreparáveis, comprovado por declaração do médico assistente. Não há como priorizar o interesse econômico em detrimento à vida. É de se afastar os rigores do contratado para, diante da especificidade do caso concreto, impor à seguradora a obrigação de reembolsar as despesas médico-hospitalares, diante da aplicabilidade da Lei nº 9.656/1998. FLEXIBILIZAÇÃO CONTRATUAL COM BASE NOS PRINCÍPIOS DA BOA-FÉ E EQUIDADE QUE NORTEIAM A RELAÇÃO. DISPOSIÇÕES CONTRATUAIS, ADEMAIS, INTERPRETADAS DE MANEIRA MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR (ART. 47 DO CDC). Nos contratos que envolvam relação de consumo, o princípio da boa-fé deve ser o norteador da relação consumerista e carro-chefe dos princípios aplicáveis aos contratos. EXISTÊNCIA DE COBERTURA NA MODALIDADE REEMBOLSO, AINDA QUE O PLANO SEJA ESTADUAL. AUSÊNCIA DE LIMITAÇÃO TERRITORIAL EXPRESSA PARA TAL FORMA DE ATENDIMENTO. INCIDÊNCIA DOS DITAMES DO ARTIGO 47 DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. REEMBOLSO A SER REALIZADO DE FORMA INTEGRAL. INEXISTÊNCIA DE DESTAQUE À PREVISÃO DE RESSARCIMENTO PARCIAL. TABELA CONTRATUAL, AINDA, QUE NÃO INFORMA OS PERCENTUAIS DE PARTICIPAÇÃO DO SEGURADO. ÍNDICE QUE FICA AO PURO ARBÍTRIO DA SEGURADORA. INCIDÊNCIA DO ART. 51, IV, DO CDC. É de se afastar os rigores do contratado para, diante da especificidade do caso concreto, impor à seguradora a obrigação de reembolsar as despesas médico-hospitalares, diante da aplicabilidade da Lei nº 9.656/1998. DANOS MORAIS. DESCUMPRIMENTO OBRIGACIONAL QUE NÃO GERA ABALO ANÍMICO SUBSTANCIAL NA SITUAÇÃO DESCRITA. O mero inadimplemento contratual não traduz danos morais sem a prova do sofrimento, pelo ofendido, de abalo psicológico. SENTENÇA MANTIDA. RECURSOS NÃO PROVIDOS. (TJSC, Apelação Cível n. 2013.055458-9, de Joinville, rel. Des. Gilberto Gomes de Oliveira, Segunda Câmara de Direito Civil, j. 19-11-2015).
Ementa
COBRANÇA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. NEGATIVA DE REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA. RELAÇÃO DE CONSUMO. APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. À luz da teoria finalista (subjetiva), o contrato de seguro para prestação de serviços médicos e hospitalares submete-se aos princípios do Código do Consumidor e, justo por isso, eventual dúvida na interpretação das cláusulas e condições contratuais resolve-se em favor do beneficiário do plano de saúde - parte vulnerável. LIMITAÇÃO TERRITORIAL DO PACTO AO ESTADO DE SANTA CATARINA. ATENDIMENTO EM OUTRO ESTADO, ENTRETANTO, QUE NÃO DECORREU DA LIVRE E ESPONTÂNEA VONTADE DO AUTOR. SEGURADO QUE PASSOU MAL QUANDO SE ENCONTRAVA FORA DA ABRANGÊNCIA CONTRATUAL. DIAGNÓSTICO DE TUMOR CEREBRAL. NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO EMERGENCIAL. RISCO DE MORTE. IRRELEVÂNCIA DA EXISTÊNCIA DE CENTROS ONCOLÓGICOS EM SANTA CATARINA. EMERGÊNCIA CARACTERIZADA. APLICABILIDADE DO ART. 35-C, INCISO I, LEI Nº 9656/98. Conforme disposto no art. 35-C da Lei nº 9.656/98, é obrigatória, pelos planos de assistência à saúde, a prestação de atendimento de emergência ao pacientes que estiverem com risco de morte ou de lesões irreparáveis, comprovado por declaração do médico assistente. Não há como priorizar o interesse econômico em detrimento à vida. É de se afastar os rigores do contratado para, diante da especificidade do caso concreto, impor à seguradora a obrigação de reembolsar as despesas médico-hospitalares, diante da aplicabilidade da Lei nº 9.656/1998. FLEXIBILIZAÇÃO CONTRATUAL COM BASE NOS PRINCÍPIOS DA BOA-FÉ E EQUIDADE QUE NORTEIAM A RELAÇÃO. DISPOSIÇÕES CONTRATUAIS, ADEMAIS, INTERPRETADAS DE MANEIRA MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR (ART. 47 DO CDC). Nos contratos que envolvam relação de consumo, o princípio da boa-fé deve ser o norteador da relação consumerista e carro-chefe dos princípios aplicáveis aos contratos. EXISTÊNCIA DE COBERTURA NA MODALIDADE REEMBOLSO, AINDA QUE O PLANO SEJA ESTADUAL. AUSÊNCIA DE LIMITAÇÃO TERRITORIAL EXPRESSA PARA TAL FORMA DE ATENDIMENTO. INCIDÊNCIA DOS DITAMES DO ARTIGO 47 DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. REEMBOLSO A SER REALIZADO DE FORMA INTEGRAL. INEXISTÊNCIA DE DESTAQUE À PREVISÃO DE RESSARCIMENTO PARCIAL. TABELA CONTRATUAL, AINDA, QUE NÃO INFORMA OS PERCENTUAIS DE PARTICIPAÇÃO DO SEGURADO. ÍNDICE QUE FICA AO PURO ARBÍTRIO DA SEGURADORA. INCIDÊNCIA DO ART. 51, IV, DO CDC. É de se afastar os rigores do contratado para, diante da especificidade do caso concreto, impor à seguradora a obrigação de reembolsar as despesas médico-hospitalares, diante da aplicabilidade da Lei nº 9.656/1998. DANOS MORAIS. DESCUMPRIMENTO OBRIGACIONAL QUE NÃO GERA ABALO ANÍMICO SUBSTANCIAL NA SITUAÇÃO DESCRITA. O mero inadimplemento contratual não traduz danos morais sem a prova do sofrimento, pelo ofendido, de abalo psicológico. SENTENÇA MANTIDA. RECURSOS NÃO PROVIDOS. (TJSC, Apelação Cível n. 2013.055458-9, de Joinville, rel. Des. Gilberto Gomes de Oliveira, Segunda Câmara de Direito Civil, j. 19-11-2015).
Data do Julgamento
:
19/11/2015
Classe/Assunto
:
Segunda Câmara de Direito Civil
Órgão Julgador
:
Uziel Nunes de Oliveira
Relator(a)
:
Gilberto Gomes de Oliveira
Comarca
:
Joinville
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