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Jurisprudência


TJSC 2013.060022-6 (Acórdão)

Ementa
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE REALIZAÇÃO DE CIRURGIA. PROCEDIMENTO SUPOSTAMENTE NÃO CONTEMPLADO NA LISTAGEM DE COBERTURA MÍNIMA (RESOLUÇÃO N. 211/2010 DA ANS). AUSÊNCIA DE PROVA QUANTO À EXCLUSÃO ESPECÍFICA. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL À USUÁRIA. CONTRATO QUE PREVÊ ASSISTÊNCIA MÉDICO-HOSPITALAR, INCLUSIVE CIRÚRGICA. DIVERGÊNCIA QUANTO AO MÉTODO A SER UTILIZADO NA OPERAÇÃO. OPERADORA QUE DEFENDE PROCEDIMENTO INVASIVO QUE SERIA MENOS ONEROSO. INTERFERÊNCIA INDEVIDA NO EXERCÍCIO DO PROFISSIONAL MÉDICO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. Conforme o enunciado da Súmula 469/STJ, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor às relações estabelecidas entre usuário e plano de saúde. Dessa feita, a interpretação de instrumento contratual firmado pelo participante deve se dar em atenção às normas insertas nos artigos 6º, III, e 47 da Lei n. 8.078/90 (direito à informação clara e interpretação mais favorável ao consumidor). Se o procedimento cirúrgico é, em princípio, abrangido por cláusula genérica inserta na listagem de serviços oferecidos e não há previsão específica de exclusão, deve-se reconhecer o direito à cobertura. A recusa somente seria lícita se tal exclusão houvesse sido prévia e expressamente informada ao consumidor quando da adesão ao plano contratado. A escolha do procedimento, bem como a dos materiais a serem empregados na execução de cirurgia deve obedecer a critérios médicos, visando a redução de riscos e a melhor forma de preservar a saúde do paciente. Em respeito a essa circunstância, é nula a estipulação contratual, em plano de saúde, que de alguma maneira direcione a forma de intervenção cirúrgica ou os materiais a serem utilizados, pautando-se em critérios mercadológicos e não em técnica médica. CDC, art. 51, IV; Lei n. 9.656/98, art. 12, II, e. (TJSC, Apelação Cível n. 2013.060022-6, de Timbó, rel. Des. Sebastião César Evangelista, Primeira Câmara de Direito Civil, j. 18-06-2015).

Data do Julgamento : 18/06/2015
Classe/Assunto : Primeira Câmara de Direito Civil
Órgão Julgador : Simone Faria Locks Rodrigues
Relator(a) : Sebastião César Evangelista
Comarca : Timbó
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