TJSC 2014.006436-8 (Acórdão)
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. UNIMED. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. NEGATIVA DE COBERTURA. RISCO DE VIDA. PEDIDOS DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. INSURGÊNCIA. PEDIDO DE DENUNCIAÇÃO DA LIDE. EMPRESA CONTRATANTE DO PLANO COLETIVO. IMPOSSIBILIDADE. VEDAÇÃO PELO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. MÉRITO. TESES ACOLHIDAS. CONTRATO MERAMENTE AMBULATORIAL. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO COM INTERNAÇÃO HOSPITALAR. NÃO ABRANGÊNCIA NO PLANO PACTUADO. INOCORRÊNCIA DE ATO ILÍCITO. DEVER DE INDENIZAR INEXISTENTE. REFORMA DA SENTENÇA. INVERSÃO DOS ENCARGOS SUCUMBENCIAIS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1 É obrigação inquestionável das operadoras dos planos privados de saúde ofertarem aos seus beneficiários o plano-referência previsto na Lei n.º 9.656/1998 e os procedimentos médicos elencados nas Resoluções Normativas editadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS. No entanto, essa obrigação vincula-se à modalidade de plano que é oferecido e contratado. 2 Na hipótese de ter a empresa empregadora contratado, em favor de seus empregados, plano de saúde coletivo na modalidade ambulatorial - plano esse que presta cobertura apenas a consultas médicas, exames laboratoriais e cirurgias ambulatoriais, com a exclusão de seu âmbito de abrangência de internações hospitalares e cirurgias de alta complexidade, a negativa de cobertura para o implante de Cárdio Desfibrilador Interno - CDI na beneficiária do plano não caracteriza qualquer ato ilícito passível de indenização por danos morais. 3 Revertido o comando sentencial atacado, consequência lógica é a inversão dos encargos sucumbenciais que passam a ser de exclusiva responsabilidade da autora da ação. Contudo, outorgados à vencida os benefícios da justiça gratuita, fica suspensa a exigibilidade das custas processuais e honorários advocatícios, conforme dicção do art. 12, da Lei n.º 1.060/1950. (TJSC, Apelação Cível n. 2014.006436-8, da Capital, rel. Des. Trindade dos Santos, Segunda Câmara de Direito Civil, j. 20-03-2014).
Ementa
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. UNIMED. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. NEGATIVA DE COBERTURA. RISCO DE VIDA. PEDIDOS DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. INSURGÊNCIA. PEDIDO DE DENUNCIAÇÃO DA LIDE. EMPRESA CONTRATANTE DO PLANO COLETIVO. IMPOSSIBILIDADE. VEDAÇÃO PELO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. MÉRITO. TESES ACOLHIDAS. CONTRATO MERAMENTE AMBULATORIAL. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO COM INTERNAÇÃO HOSPITALAR. NÃO ABRANGÊNCIA NO PLANO PACTUADO. INOCORRÊNCIA DE ATO ILÍCITO. DEVER DE INDENIZAR INEXISTENTE. REFORMA DA SENTENÇA. INVERSÃO DOS ENCARGOS SUCUMBENCIAIS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1 É obrigação inquestionável das operadoras dos planos privados de saúde ofertarem aos seus beneficiários o plano-referência previsto na Lei n.º 9.656/1998 e os procedimentos médicos elencados nas Resoluções Normativas editadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS. No entanto, essa obrigação vincula-se à modalidade de plano que é oferecido e contratado. 2 Na hipótese de ter a empresa empregadora contratado, em favor de seus empregados, plano de saúde coletivo na modalidade ambulatorial - plano esse que presta cobertura apenas a consultas médicas, exames laboratoriais e cirurgias ambulatoriais, com a exclusão de seu âmbito de abrangência de internações hospitalares e cirurgias de alta complexidade, a negativa de cobertura para o implante de Cárdio Desfibrilador Interno - CDI na beneficiária do plano não caracteriza qualquer ato ilícito passível de indenização por danos morais. 3 Revertido o comando sentencial atacado, consequência lógica é a inversão dos encargos sucumbenciais que passam a ser de exclusiva responsabilidade da autora da ação. Contudo, outorgados à vencida os benefícios da justiça gratuita, fica suspensa a exigibilidade das custas processuais e honorários advocatícios, conforme dicção do art. 12, da Lei n.º 1.060/1950. (TJSC, Apelação Cível n. 2014.006436-8, da Capital, rel. Des. Trindade dos Santos, Segunda Câmara de Direito Civil, j. 20-03-2014).
Data do Julgamento
:
20/03/2014
Classe/Assunto
:
Segunda Câmara de Direito Civil
Órgão Julgador
:
Cleni Serly Rauen de Vieira
Relator(a)
:
Trindade dos Santos
Comarca
:
Capital
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