TJSC 2014.056511-4 (Acórdão)
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE COBRANÇA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO INDEVIDAMENTE PERPETRADA POR OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. AUTORA PORTADORA DE ESCLEROSE MÚLTIPLA E DIAGNOSTICADA COM NEOPLASIA DE MAMA. NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE RADIOTERAPIA ESTEREOTÁXICA OU CONFORMADA TRIDIMENSIONAL. REALIZAÇÃO DA TERAPÊUTICA DE FORMA PARTICULAR EM ESTABELECIMENTO NÃO CONVENIADO À REDE UNIMED. POSSIBILIDADE. OPERADORA DO PLANO QUE, INSTADA A FORNECER O TRATAMENTO, AUTORIZA TÃO-SOMENTE A SUA MODALIDADE CONVENCIONAL, A QUAL NÃO SE AMOLDA ÀS NECESSIDADES DA CONSUMIDORA. EXISTÊNCIA DE DOENÇA-BASE ALTAMENTE INCAPACITANTE QUE JUSTIFICA A ELEIÇÃO DA TERAPÊUTICA MAIS MODERNA QUE, ADEMAIS, ESTÁ PREVISTA NO ROL DE PROCEDIMENTOS COBERTOS. RECUSA INJUSTA. DEVER DE RESSARCIMENTO INCONTESTE. DANOS MORAIS IGUALMENTE CARACTERIZADOS. QUANTUM FIXADO NA ORIGEM QUE SE AMOLDA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE. JUROS DE MORA INCIDENTES SOBRE A CONDENAÇÃO QUE DEVEM FLUIR A PARTIR DA CITAÇÃO. INDENIZAÇÃO DERIVADA DE VÍNCULO CONTRATUAL. APELO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Se o usuário do plano de saúde requer autorização para realização de tratamento médico específico (radioterapia tridimensional) e previsto dentre as coberturas contratuais, é dever da operadora do plano deferir o pedido, não lhe cabendo discernir sobre o acerto ou desacerto da terapêutica indicada. A autorização para realização de tratamento diverso do recomendado (radioterapia convencional ou 2D) configura injusta negativa, impondo-se o ressarcimento dos valores eventualmente despendidos no seu custeio de forma particular, mesmo que realizado em estabelecimento que não integra a rede conveniada, mormente ante a ausência de prova de que havia estabelecimentos vinculados ao convênio aptos a prestarem o atendimento necessário. 2. Em muitos casos, quando o usuário de plano de saúde procura se utilizar dos serviços contratados, já se encontra fragilizado pela doença e esmorecido psicologicamente, daí por que não soa razoável supor que a negativa de cobertura seja aceita com naturalidade. Qualquer indivíduo, nessas condições, sentirá o peso da frustração, do desalento, da angústia e da indignação, potencializando o seu já combalido estado de saúde. Tais sensações, por certo, não se inserem no âmbito de um mero aborrecimento ou dissabor, atingindo, na verdade, atributos próprios da dignidade pessoal. 3. Os juros de mora incidentes sobre o valor da indenização por danos morais, nos casos de responsabilidade derivada de relação contratual, fluem a partir da citação, nos termos do art. 405 do Código Civil. (TJSC, Apelação Cível n. 2014.056511-4, de Balneário Camboriú, rel. Des. Jorge Luis Costa Beber, Quarta Câmara de Direito Civil, j. 24-09-2015).
Ementa
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE COBRANÇA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO INDEVIDAMENTE PERPETRADA POR OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. AUTORA PORTADORA DE ESCLEROSE MÚLTIPLA E DIAGNOSTICADA COM NEOPLASIA DE MAMA. NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE RADIOTERAPIA ESTEREOTÁXICA OU CONFORMADA TRIDIMENSIONAL. REALIZAÇÃO DA TERAPÊUTICA DE FORMA PARTICULAR EM ESTABELECIMENTO NÃO CONVENIADO À REDE UNIMED. POSSIBILIDADE. OPERADORA DO PLANO QUE, INSTADA A FORNECER O TRATAMENTO, AUTORIZA TÃO-SOMENTE A SUA MODALIDADE CONVENCIONAL, A QUAL NÃO SE AMOLDA ÀS NECESSIDADES DA CONSUMIDORA. EXISTÊNCIA DE DOENÇA-BASE ALTAMENTE INCAPACITANTE QUE JUSTIFICA A ELEIÇÃO DA TERAPÊUTICA MAIS MODERNA QUE, ADEMAIS, ESTÁ PREVISTA NO ROL DE PROCEDIMENTOS COBERTOS. RECUSA INJUSTA. DEVER DE RESSARCIMENTO INCONTESTE. DANOS MORAIS IGUALMENTE CARACTERIZADOS. QUANTUM FIXADO NA ORIGEM QUE SE AMOLDA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE. JUROS DE MORA INCIDENTES SOBRE A CONDENAÇÃO QUE DEVEM FLUIR A PARTIR DA CITAÇÃO. INDENIZAÇÃO DERIVADA DE VÍNCULO CONTRATUAL. APELO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Se o usuário do plano de saúde requer autorização para realização de tratamento médico específico (radioterapia tridimensional) e previsto dentre as coberturas contratuais, é dever da operadora do plano deferir o pedido, não lhe cabendo discernir sobre o acerto ou desacerto da terapêutica indicada. A autorização para realização de tratamento diverso do recomendado (radioterapia convencional ou 2D) configura injusta negativa, impondo-se o ressarcimento dos valores eventualmente despendidos no seu custeio de forma particular, mesmo que realizado em estabelecimento que não integra a rede conveniada, mormente ante a ausência de prova de que havia estabelecimentos vinculados ao convênio aptos a prestarem o atendimento necessário. 2. Em muitos casos, quando o usuário de plano de saúde procura se utilizar dos serviços contratados, já se encontra fragilizado pela doença e esmorecido psicologicamente, daí por que não soa razoável supor que a negativa de cobertura seja aceita com naturalidade. Qualquer indivíduo, nessas condições, sentirá o peso da frustração, do desalento, da angústia e da indignação, potencializando o seu já combalido estado de saúde. Tais sensações, por certo, não se inserem no âmbito de um mero aborrecimento ou dissabor, atingindo, na verdade, atributos próprios da dignidade pessoal. 3. Os juros de mora incidentes sobre o valor da indenização por danos morais, nos casos de responsabilidade derivada de relação contratual, fluem a partir da citação, nos termos do art. 405 do Código Civil. (TJSC, Apelação Cível n. 2014.056511-4, de Balneário Camboriú, rel. Des. Jorge Luis Costa Beber, Quarta Câmara de Direito Civil, j. 24-09-2015).
Data do Julgamento
:
24/09/2015
Classe/Assunto
:
Quarta Câmara de Direito Civil
Órgão Julgador
:
Leandro Rodolfo Paasch
Relator(a)
:
Jorge Luis Costa Beber
Comarca
:
Balneário Camboriú
Mostrar discussão