TJSC 2015.077520-6 (Acórdão)
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO OBRIGACIONAL. AÇÃO COMINATÓRIA C/C PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE (UNIMED). COMPROVADA NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE EXAME MÉDICO DE APOIO DIAGNÓSTICO (PET-SCAN). BENEFICIÁRIA PORTADORA DE CÂNCER DE MAMA COM SUSPEITA DE METÁSTASE HEPÁTICA. RECUSA DE COBERTURA FUNDADA NO NÃO PREENCHIMENTO, PELA AUTORA, DOS CRITÉRIOS ESTABELECIDOS NA DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO PREVISTA NO ANEXO II DA RN Nº 262/11 DA ANS. ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. NEGATIVA INDEVIDA. INEXISTÊNCIA DE QUALQUER CLÁUSULA CONTRATUAL EXCLUDENTE EXPRESSAMENTE O ATO INDICADO PELO MÉDICO ESPECIALISTA. INTERPRETAÇÃO FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR (ART. 47 DO CDC). VIOLAÇÃO AO PRÍNCIPIO DA BOA-FÉ OBJETIVA. REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO. DANO MORAL. NEGATIVA DE REALIZAÇÃO DE EXAME NECESSÁRIO PARA A CORRETA AVALIAÇÃO DA EXTENÇÃO DA DOENÇA QUE, IRRECUSAVELMENTE, FRAGILIZOU AINDA MAIS A JÁ COMBALIDA SAÚDE DA SEGURADA. ATO ILÍCITO GERADOR DE DIREITO À REPARAÇÃO. MINORAÇÃO, CONTUDO, DO MONTANTE INDENIZATÓRIO FIXADO NO DECISÓRIO COMBATIDO. PRECEDENTES ESPECÍFICOS DA CORTE. PEDIDO ACOLHIDO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Em tema de contrato de assistência médico-hospitalar, afigura-se absolutamente ilegítima a recusa da operadora em custear exame necessário ao diagnóstico de possível doença cancerígena, quando há previsão no contrato para o custeio do tratamento e dos exames complementares inerentes ao diagnóstico e tratamento da moléstia. (TJSC, Apelação Cível n. 2015.077520-6, de Blumenau, rel. Des. Eládio Torret Rocha, Quarta Câmara de Direito Civil, j. 03-03-2016).
Ementa
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO OBRIGACIONAL. AÇÃO COMINATÓRIA C/C PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE (UNIMED). COMPROVADA NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE EXAME MÉDICO DE APOIO DIAGNÓSTICO (PET-SCAN). BENEFICIÁRIA PORTADORA DE CÂNCER DE MAMA COM SUSPEITA DE METÁSTASE HEPÁTICA. RECUSA DE COBERTURA FUNDADA NO NÃO PREENCHIMENTO, PELA AUTORA, DOS CRITÉRIOS ESTABELECIDOS NA DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO PREVISTA NO ANEXO II DA RN Nº 262/11 DA ANS. ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. NEGATIVA INDEVIDA. INEXISTÊNCIA DE QUALQUER CLÁUSULA CONTRATUAL EXCLUDENTE EXPRESSAMENTE O ATO INDICADO PELO MÉDICO ESPECIALISTA. INTERPRETAÇÃO FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR (ART. 47 DO CDC). VIOLAÇÃO AO PRÍNCIPIO DA BOA-FÉ OBJETIVA. REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO. DANO MORAL. NEGATIVA DE REALIZAÇÃO DE EXAME NECESSÁRIO PARA A CORRETA AVALIAÇÃO DA EXTENÇÃO DA DOENÇA QUE, IRRECUSAVELMENTE, FRAGILIZOU AINDA MAIS A JÁ COMBALIDA SAÚDE DA SEGURADA. ATO ILÍCITO GERADOR DE DIREITO À REPARAÇÃO. MINORAÇÃO, CONTUDO, DO MONTANTE INDENIZATÓRIO FIXADO NO DECISÓRIO COMBATIDO. PRECEDENTES ESPECÍFICOS DA CORTE. PEDIDO ACOLHIDO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Em tema de contrato de assistência médico-hospitalar, afigura-se absolutamente ilegítima a recusa da operadora em custear exame necessário ao diagnóstico de possível doença cancerígena, quando há previsão no contrato para o custeio do tratamento e dos exames complementares inerentes ao diagnóstico e tratamento da moléstia. (TJSC, Apelação Cível n. 2015.077520-6, de Blumenau, rel. Des. Eládio Torret Rocha, Quarta Câmara de Direito Civil, j. 03-03-2016).
Data do Julgamento
:
03/03/2016
Classe/Assunto
:
Quarta Câmara de Direito Civil
Órgão Julgador
:
Sérgio Agenor de Aragão
Relator(a)
:
Eládio Torret Rocha
Comarca
:
Blumenau
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