TRF2 0138489-86.2016.4.02.5101 01384898620164025101
EMBARGOS À EXECUÇÃO FISCAL. APELAÇÃO CÍVEL. ANS. MULTA APLICADA OPERADORA
DE SEGURO SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCESSO ADMINISTRATIVO. AUSÊNCIA
DE PROVAS DA INFRAÇÃO. DESCONSTITUIÇÃO DA CDA. 1. Embargos à execução
originados de execução fiscal ajuizada pela ANS em face de Sul America
Companhia de Seguro Saúde visando à cobrança de crédito apurado em processo
administrativo relativo a multa por infração ao disposto no art. 12, II, f,
da Lei n. 9.656/1998, e art. 7º, III, c/c art. 10, V, da RN 124/2006. Sentença
julgou improcedentes os embargos à execução. 2. Lide envolvendo a suposta
infração praticada pela operadora de saúde ao deixar de prestar cobertura
de despesas de acompanhante do beneficiário do plano de saúde menor de 18
anos, internado no Hospital Moinhos de Vento, em Porto Alegre/RS, desde o seu
nascimento, por sofrer de paralisia cerebral. Relatou a mãe do menor à ANS,
na condição de acompanhante, que lhe foram servidas refeições, as quais, após
4 meses, teriam sido cobradas da beneficiária pelo nosocômio, no valor de R$
2.000,00, o que não foi custeado pela operadora. 3. Na forma do art. 12,
II, f, da Lei n. 9.656/98, resta clara a obrigatoriedade de a operadora
de saúde cobrir as despesas da acompanhante do beneficiário menor de 18
anos internado, o que sequer é refutado pela embargante/apelante, a qual
fundamenta sua objeção no não cometimento de infração, uma vez que não teria
negado a cobertura, sendo necessária a apresentação de recibos das despesas
para o correspondente reembolso. 4. Da análise do processo administrativo,
observa-se que a única informação a respeito da suposta não cobertura de
parte das despesas da acompanhante, especificamente com alimentação, é a
própria comunicação dela à ANS por telefone, o que culminou na abertura
do processo administrativo. Outrossim, não há nos autos qualquer elemento
que demonstre a cobrança feita pelo hospital, o eventual pedido negado pela
operadora, tampouco há provas das despesas alegadas pela acompanhante durante
a internação, da negativa do nosocômio em prestar atendimento, ou algum
documento relativo à própria internação, inexistindo substrato probatório
apto a demonstrar o cometimento de infração pela operadora do plano de
saúde. 5. Não subsistindo fundamento para a manutenção da multa imposta,
devem ser julgados procedentes os embargos à execução, desconstituindo a
CDA em apreço. 6. Inversão do ônus sucumbencial. Condenação da embargada ao
pagamento dos honorários advocatícios, fixados em 10% sobre o valor atualizado
da causa (art. 85, § 2º e § 3º, I, do CPC/2015). 7. Apelação provida. 1
Ementa
EMBARGOS À EXECUÇÃO FISCAL. APELAÇÃO CÍVEL. ANS. MULTA APLICADA OPERADORA
DE SEGURO SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCESSO ADMINISTRATIVO. AUSÊNCIA
DE PROVAS DA INFRAÇÃO. DESCONSTITUIÇÃO DA CDA. 1. Embargos à execução
originados de execução fiscal ajuizada pela ANS em face de Sul America
Companhia de Seguro Saúde visando à cobrança de crédito apurado em processo
administrativo relativo a multa por infração ao disposto no art. 12, II, f,
da Lei n. 9.656/1998, e art. 7º, III, c/c art. 10, V, da RN 124/2006. Sentença
julgou improcedentes os embargos à execução. 2. Lide envolvendo a suposta
infração praticada pela operadora de saúde ao deixar de prestar cobertura
de despesas de acompanhante do beneficiário do plano de saúde menor de 18
anos, internado no Hospital Moinhos de Vento, em Porto Alegre/RS, desde o seu
nascimento, por sofrer de paralisia cerebral. Relatou a mãe do menor à ANS,
na condição de acompanhante, que lhe foram servidas refeições, as quais, após
4 meses, teriam sido cobradas da beneficiária pelo nosocômio, no valor de R$
2.000,00, o que não foi custeado pela operadora. 3. Na forma do art. 12,
II, f, da Lei n. 9.656/98, resta clara a obrigatoriedade de a operadora
de saúde cobrir as despesas da acompanhante do beneficiário menor de 18
anos internado, o que sequer é refutado pela embargante/apelante, a qual
fundamenta sua objeção no não cometimento de infração, uma vez que não teria
negado a cobertura, sendo necessária a apresentação de recibos das despesas
para o correspondente reembolso. 4. Da análise do processo administrativo,
observa-se que a única informação a respeito da suposta não cobertura de
parte das despesas da acompanhante, especificamente com alimentação, é a
própria comunicação dela à ANS por telefone, o que culminou na abertura
do processo administrativo. Outrossim, não há nos autos qualquer elemento
que demonstre a cobrança feita pelo hospital, o eventual pedido negado pela
operadora, tampouco há provas das despesas alegadas pela acompanhante durante
a internação, da negativa do nosocômio em prestar atendimento, ou algum
documento relativo à própria internação, inexistindo substrato probatório
apto a demonstrar o cometimento de infração pela operadora do plano de
saúde. 5. Não subsistindo fundamento para a manutenção da multa imposta,
devem ser julgados procedentes os embargos à execução, desconstituindo a
CDA em apreço. 6. Inversão do ônus sucumbencial. Condenação da embargada ao
pagamento dos honorários advocatícios, fixados em 10% sobre o valor atualizado
da causa (art. 85, § 2º e § 3º, I, do CPC/2015). 7. Apelação provida. 1
Data do Julgamento
:
12/04/2018
Data da Publicação
:
19/04/2018
Classe/Assunto
:
AC - Apelação - Recursos - Processo Cível e do Trabalho
Órgão Julgador
:
8ª TURMA ESPECIALIZADA
Relator(a)
:
MARCELO PEREIRA DA SILVA
Comarca
:
TRIBUNAL - SEGUNDA REGIÃO
Tipo
:
Acórdão
Relator para
acórdão
:
MARCELO PEREIRA DA SILVA
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